BULLETIN D’ADHESION, année 2023
Pour la bonne mise à jour de notre fichier, merci d’envoyer ce bulletin d’adhésionpar
- mail à l’adresse suivante :contact@adph-houlgate.com
- ou sous forme papier, en même temps que votre chèque de règlement.
Nom et Prénom :
Adresse, résidence principale :
Téléphone :
Adresse mail (obligatoire) :
Sauf circonstances exceptionnelles, les documents me seront envoyés par e-mail.
⃞ Ne disposant pas de système informatique, je demande expressément que les envois me soient adressés sous forme papier
⃞ Cotisation 2023 (inchangée): 15 euros ⃞ Ou cotisation de soutien : euros
⃞ Règlement par virement: Nouvel IBAN depuis deux ans : FR76 1660 6231 1284 8701 3353 672(BIC : AGRIFRPP866)
En précisant bien le motif de votre virement : Adhésion 2023 ADPH
⃞ Règlement par chèque, établi au nom de l’ADPH, à adresser c/o Cabinet JOSSERAN, 14 rue de la Grange Batelière, 75009 PARIS
A , le
Signature
