BULLETIN D’ADHESION, année 2023

 

 

Pour la bonne mise à jour de notre fichier, merci d’envoyer ce bulletin d’adhésionpar

- mail à l’adresse suivante :contact@adph-houlgate.com

 

- ou sous forme papier, en même temps que votre chèque de règlement.

 

 

Nom et Prénom :

 

Adresse, résidence principale :

 

Téléphone :                                   

 

Adresse mail (obligatoire) :

 

Sauf circonstances exceptionnelles, les documents me seront envoyés par e-mail.

 

 Ne disposant pas de système informatique, je demande expressément que les envois me soient adressés sous forme papier

 

      Cotisation 2023 (inchangée): 15 euros    Ou cotisation de soutien :              euros

 

    Règlement par virement: Nouvel IBAN depuis deux ans : FR76 1660 6231 1284 8701 3353 672(BIC : AGRIFRPP866)

En précisant bien le motif de votre virement : Adhésion 2023 ADPH

 

    Règlement par chèque, établi au nom de l’ADPH, à adresser c/o Cabinet JOSSERAN, 14 rue de la Grange Batelière, 75009 PARIS

 

 

A                                                        , le

 

 

Signature

 

bulletin d'adhésion 2023.pdf
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