BULLETIN D’ADHESION

année 2024

 

Pour la bonne mise à jour de notre fichier, merci d’envoyer ce bulletin d’adhésion par - mail à l’adresse suivante : contact@adph-houlgate.com

- ou sous forme papier, en même temps que votre chèque de règlement.

 

NOM et Prénom :
Adresse, résidence principale :
Téléphone :
Adresse mail (obligatoire) :
Sauf circonstances exceptionnelles, les documents me seront envoyés par e-mail.

⃞     Ne disposant pas de système informatique, je demande expressément que les envois me soient adressés sous forme papier  

⃞     Cotisation 2024 (inchangée): 15 euros 

⃞     ou cotisation de soutien : euros

⃞     Règlement par virement : Nouvel IBAN depuis deux ans :
FR76 1660 62311284 8701 3353 672(BIC : AGRIFRPP866)

 

En précisant bien le motif de votre virement : Adhésion 2024 ADPH

 

Règlement par chèque, établi au nom de l’ADPH, à adresser c/oCabinet JOSSERAN, 14 rue de la Grange Batelière, 75009 PARIS

 

À                      le : 

 

Signature

• Déclarée le 3 août 1994, Journal Officiel du 28 septembre 1994
  Agréée au titre de l’article R 132-6 (anciennement L 1 du Code l’urbanisme par arrêté du 16 novembre 1999)